Cổng thông tin điện tử Phòng quản lý xuất nhập cảnh    
Hướng dẫn thủ tục XNC cho công dân Việt Nam
Hướng dẫn thủ tục XNC cho người nước ngoài và người Việt Nam định cư ở nước ngoài
Đăng ký tạm trú người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài
 
 
 
 
 
 
 
Biểu mẫu đối với công dân Việt Nam XNC
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC (Mẫu/Form X09). Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BCA ngày 05 tháng 7 năm 2016 của Bộ Công an

       

A

 

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC

NOTIFICATION ON LOSING ABTC CARD

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh - Bộ Công an

To: Immigration Department - Ministry of Public Security

 

 

 

 

1-Họ và tên (viết chữ in hoa)……………………………………………………………………………..2- Nam, nữ………………………

Full name (in capital letter)                                                                                                      Sex: Male/Female

3- Quốc tịch………………………………........................................................................................................................................................................

Nationality

4- Sinh ngày………….. tháng…………. năm………………tại…...........................................................................................................................

Date of birth (day/month/year)                                          at

5- Địa chỉ thường trú/tạm trú: Số nhà (xóm, thôn)………………..……………đường phố………………………...…………….   

Permanent /temporaly residence address: house number (hamlet/village)        road/street

phường (xã, thị trấn)……..……..…………quận (huyện, thị xã)……………………tỉnh (thành phố) ………………………….........

ward (commune/town)                               district (town)                                      province (city)

6-Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/ cơ quan……………………………………………………………………….......................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...

Name, address, phone number of the Applicant’s company/Organisation

7- Hộ chiếu số…………………....cấp ngày…… ...tháng……năm………..,có giá trị đến ngày……..tháng……..năm………..

Passport number                              date of issue (day/month/year            date of expire (day/month/year)

Nơi cấp……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Place of issue

8- Thẻ ABTC số……………………………………………………………….…, giá trị đến ngày ………..tháng……….năm………….

ABTC card number                                                                                 date of expire (day/month/year)

Nơi cấp..................................................................................................................................................................................................................................

Place of issue

Mất tại……………………………………………………………..………… ………………………...ngày………..tháng……….năm………….

Lost at                                                                                                                           date/month/year

Lý do mất……………………………………………………………………………………………………………………………….............................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………...

Reason of losing

 

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

I confirm the truth of above declaration and responsible to the State Law for that.

 

 

 

Làm tại…………….............…… ngày………/………/…...  

Người trình báo

Signature of applicant

(Ký, ghi rõ họ tên)